Décès malgré la présence d'un lit d'arrêt - Dépôt du rapport d'enquête de la coroner

QUÉBEC, le 26 sept. 2016 /CNW Telbec/ - Le Bureau du coroner annonce le dépôt du rapport de la coroner M^e Andrée Kronström à la suite de l'enquête publique portant sur le décès de M. Yann Turnbull-Charbonneau, survenu le 3 septembre 2013 à Petite-Rivière-Saint-François. Ce dernier est décédé à l'âge de 31 ans au volant de son véhicule lourd lors d'une manoeuvre d'urgence après avoir utilisé le voie de secours (lit d'arrêt) pour tenter de s'immobiliser.

Résumé des faits

N'ayant pas complété de programme d'études pour la conduite de camions, M. Yann Turnbull-Charbonneau obtient son permis d'apprenti conducteur de classe 1 (véhicules lourds) en réussissant l'examen théorique le 27 février 2004. Après trois mois, soit le 18 mai 2004, il réussit l'examen pratique. Vers 2009, M. Turnbull-Charbonneau commence à travailler pour l'entreprise Pompage Provincial inc. Ses tâches consistent à conduire et faire fonctionner un camion pompe à béton, le plus souvent de type 52-1.

Le 26 août 2013, un camion pompe à béton de type 42-1 conduit par un collègue est intercepté par un contrôleur routier et l'examen de routine aléatoire révèle cinq défectuosités mineures. Un billet est émis enjoignant le propriétaire, Pompage Provincial inc., d'effectuer les réparations requises dans un délai de 48 heures et d'obtenir ensuite l'aval d'un mandataire de la Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ) avant de retourner sur la route, tel que le prévoit la loi.

Le 3 septembre 2013, M. Turnbull-Charbonneau doit se rendre sur un chantier situé sur le chemin du Hameau, accessible par le chemin de la Martine à Petite-Rivière-Saint-François. Fait inhabituel pour lui, il doit pour ce faire utiliser ce même camion pompe à béton 42-1 intercepté quelques jours plus tôt. Or, quatre des cinq défectuosités mineures sont réparées à cette date.

À 11 h 29, il emprunte le boulevard Sainte‑Anne qui devient la route 138. Le relief est escarpé, car à partir de la côte de la Miche, la route n'est qu'une succession d'ascensions et de descentes. À 12 h 27, il prend l'embranchement pour accéder à la rue Principale à Petite‑Rivière-Saint‑François pour descendre au chantier. Le dénivelé est constant, près de 474 m sur une distance de 5 km. Le camion roule à 20 km/h, puis il décélère à 11 km/h au point GPS correspondant à l'aire de vérification des freins. À l'intersection du chemin de la Martine, endroit où il doit obliquer pour accéder au chantier, la vitesse est de 72 km/h. Le camion continue sa course. À une distance d'environ 180 m de l'entrée de la voie de secours, M. Turnbull‑Charbonneau braque les roues vers la gauche afin de contourner de justesse un autobus scolaire immobilisé en bordure de la voie pour faire descendre un écolier. Puis, M. Turnbull-Charbonneau ramène le camion en direction de la voie de secours. À l'entrée de celle-ci, le camion atteint une vitesse de 153 km/h. Dans l'emprise de la voie de secours, il décélère à 116 km/h, puis il percute et traverse les barils inertiels remplis de gravillons sur une distance de 31 m. Les gravillons s'accumulent sur le nez des trois rangées de glissières de sécurité. Le camion sort à l'extrémité de la voie de secours à une vitesse de 61 km/h (vitesse d'envol). L'arrière du camion se soulève, passe par‑dessus la cabine, percute le sol avec l'avant de l'habitacle, puis s'affaisse sur le côté passager. Dans sa montée verticale, l'arrière du camion arrache des lignes à haute tension qui courent sur le terrain en bas. Le camion parcourt une distance de 22 m avant d'atterrir au sol.

Le propriétaire du terrain en question et des premiers répondants qui habitent à proximité portent secours à M. Turnbull-Charbonneau, qui est emprisonné dans la cabine du camion. Les policiers et les pompiers arrivent pour le libérer. Après la désincarcération, les ambulanciers prodiguent les premiers soins au blessé et pratiquent les manœuvres de réanimation, mais constatent une asystolie (absence d'activité cardiaque). M. Turnbull-Charbonneau est transporté à l'hôpital de Baie-Saint-Paul où un médecin constate son décès.

Analyse

Pour tenter d'expliquer un enchaînement d'événements comme celui qui a provoqué le décès de M. Turnbull-Charbonneau, il faut considérer les éléments suivants, résume la coroner : les facteurs humains (en l'occurrence l'expérience et les connaissances du conducteur), le système de freinage du camion et l'environnement routier (l'aire de vérification des freins ainsi que l'efficacité de la voie de secours en 2013). Plusieurs experts entendus durant l'enquête publique ont contribué à cette analyse.

L'expérience et la formation du conducteur

Les formations de 615 heures non obligatoires offertes par des centres de formation professionnelle permettent aux aspirants chauffeurs d'acquérir des notions théoriques et pratiques indéniablement utiles. Les étudiants apprennent notamment le détail du système de freinage et sont initiés à des sujets auxquels ils risquent d'être moins confrontés. L'aire de vérification des freins constitue un bon exemple.

M. Turnbull-Charbonneau n'avait pas complété une telle formation et ne disposait donc pas de connaissances suffisantes et détaillées lui permettant d'adopter une conduite préventive.

À ce chapitre, les initiatives prises par Pompage Provincial inc. à la suite des événements du 3 septembre 2013 méritent d'être saluées, souligne M^e Kronström. L'entreprise a développé un programme de formation qui se décline en quatre volets : la formation des chauffeurs, la formation des gestionnaires, la formation pratique et les mesures disciplinaires. Elle s'est de plus engagée à inscrire les conducteurs devant sillonner la région de Charlevoix et de Petite-Rivière-Saint-François à une formation pour la conduite en région montagneuse.

Le système de freinage

Trois défectuosités majeures ont été décelées sur le système de freinage après l'accident, lesquelles ont grandement compromis son efficacité. Selon M. Dave Beaulieu, directeur adjoint et ex-enseignant au Centre de formation en transport de Charlesbourg, un camion dont les freins auraient été en bon état mais auraient surchauffé à la suite d'un usage excessif aurait pu quand même s'immobiliser avant la voie de secours. En contrepartie, une conduite préventive en utilisant les freins moteurs aurait permis d'économiser le système de freinage principal. Il croit qu'ainsi conduit, le 42‑1, quoique affecté de lacunes au niveau du système de freinage, aurait probablement pu s'immobiliser avant la voie de secours. L'inspection mécanique du camion après l'accident a permis de révéler trois défectuosités majeures qui ont grandement compromis l'efficacité de freinage. Ces défectuosités n'auraient pas pu être décelées lors de la vérification avant départ que doit faire le conducteur.

L'aire de vérification des freins

On dénombre cinq aires de vérification des freins dans la région de Charlevoix sur un total de huit au Québec. La topographie escarpée fait en sorte que la majorité des aires de vérification s'y retrouve. L'aire de vérification des freins oblige le conducteur d'un camion à s'arrêter afin de s'enquérir de l'état de son système de freinage. Cet emplacement permet également au conducteur de prendre connaissance des caractéristiques de la pente qu'il s'apprête à entreprendre et de descendre la vitesse sur le rapport de boîte de vitesses en fonction de la pente et des caractéristiques du véhicule (masse, puissance, frein moteur). Toutes les voies de secours du réseau sont précédées ou accompagnées d'une aire de vérification des freins.

Le 3 septembre 2013, M. Turnbull-Charbonneau n'a pas effectué un arrêt complet à l'aire de vérification des freins et n'a pas pu vérifier si ses freins étaient en surchauffe. N'ayant pas complété de formation en conduite de camions, il est d'ailleurs peu probable qu'il connaissait la procédure et qu'il comprenait parfaitement le panneau de signalisation, dont le message est par ailleurs trop long et pas assez précis pour bien aiguiller le chauffeur, estime la coroner. Il faut savoir que depuis l'ajout d'une caméra en 2014, les statistiques de fréquentation de l'aire de vérification des freins de Petite-Rivière-Saint-François démontrent que moins de 10 % des camions s'y arrêtent.

La voie de secours de Petite-Rivière-Saint-François

Après l'accident de 2013, à la suite de recommandations d'un comité consultatif, le ministère des Transports, de la Mobilité durable et de l'Électrification des transports a conçu et réalisé un système hybride composé d'un lit d'arrêt en granulat et d'une série de filets d'acier (DRAGNET®). En place depuis novembre 2015, ce système est modulable selon les saisons (on ajoute ou on enlève des rangées de filets d'acier).

Recommandations

Compte tenu des facteurs contributifs au décès de M. Yann Turnbull-Charbonneau, des modifications importantes apportées à la voie de secours depuis l'accident et dans le but de protéger la vie humaine, la coroner formule les recommandations suivantes.

Afin que tous les camionneurs puissent posséder les compétences leur permettant d'adopter une conduite préventive en milieu montagneux, la coroner recommande :

• à la Société de l'assurance automobile du Québec de rendre obligatoire la formation de base pour l'obtention d'un permis de classe 1;
• à la Société de l'assurance automobile du Québec, de concert avec les écoles professionnelles et les différentes associations dans le domaine du camionnage :

--     de déterminer le nombre d'heures de cette éventuelle formation;
--     de prévoir des mises à niveau grâce à de la formation continue obligatoire;

• à la Société de l'assurance automobile du Québec de sensibiliser les entreprises de camionnage concernant l'importance d'investir dans des programmes personnalisés de formation.

Afin que tous les camionneurs arrêtent leur véhicule et vérifient l'état du système de freinage aux aires de vérification des freins, la coroner recommande au ministère des Transports, de la Mobilité durable et de l'Électrification des transports, à la Société de l'assurance automobile du Québec, à la Sûreté du Québec et au Contrôle routier du Québec d'identifier ensemble les avenues les plus prometteuses pour que le message soit compris et respecté par les camionneurs.

Afin que toutes les entreprises de camionnage inspectent adéquatement leurs camions et que la sécurité soit au coeur de leurs préoccupations, la coroner recommande à la Société de l'assurance automobile du Québec, de concert avec les différentes associations dans le domaine du camionnage, de sensibiliser les entreprises concernées à l'importance de se munir de politiques efficaces semblables à celles instaurées par Pompage Provincial inc.

Enfin, dans le but de s'assurer que les voies de secours demeurent performantes, M^e Kronström recommande au ministère des Transports, de la Mobilité durable et de l'Électrification des transports d'instaurer une veille technologique afin de documenter les problèmes associés aux voies de secours et de demeurer proactif dans la recherche de nouvelles solutions.

La version complète du rapport est disponible dans la section Calendrier des enquêtes publiques de la page d'accueil du site Internet du Bureau du coroner.

SOURCE Bureau du coroner

Source : Geneviève Guilbault, Responsable des communications et des relations avec les médias, 1 888 CORONER, poste 20225, [email protected], Site Internet : www.coroner.gouv.qc.ca; @CoronerQuebec