Mise à jour sur le déraillement du train 92 de VIA Rail Canada (R12T0038) à Burlington (Ontario) en février 2012

La présente mise à jour factuelle ne rend pas compte des facteurs contributifs de cet accident ni ne contient aucune analyse détaillée de celui-ci. L'analyse de l'accident ainsi que les faits établis par le Bureau seront rendus publics à la publication du rapport.

GATINEAU, QC, le 25 févr. 2013 /CNW/ -

L'accident

Le 26 février 2012, le train de voyageurs 92 de VIA Rail Canada Inc. (VIA 92) faisait route vers l'est, de Niagara Falls à Toronto, en Ontario, sur la voie 2 du Canadien National (CN), subdivision d'Oakville, près de Burlington (Ontario). Exploité par deux mécaniciens de locomotive et un apprenti mécanicien, le train VIA 92 transportait 70 voyageurs ainsi qu'un chef de service de VIA.

Après un arrêt à la gare d'Aldershot (Ontario) au point milliaire 34,30, le train est reparti sur la voie 2. Les aiguilles de cette voie étaient positionnées de manière à rediriger le train de la voie 2 à la voie 3 par la liaison n^o 5 au point milliaire 33,23, dont la vitesse autorisée est de 15 mi/h. À 15 h 25, heure normale de l'Est, le train VIA 92 a franchi la liaison n^o 5 alors qu'il circulait à environ 67 mi/h.

Par la suite, la locomotive et les cinq voitures de voyageurs ont déraillé. La locomotive a renversé sur le côté avant d'entrer en collision avec les fondations d'un bâtiment érigé à côté de la voie. Les membres de l'équipe de conduite ont subi des blessures mortelles, et 45 personnes (44 voyageurs et le chef de service de VIA) ont subi diverses blessures. Le réservoir à carburant de la locomotive a été perforé et a déversé environ 4 300 litres de carburant diesel.

Travaux accomplis à ce jour

Un examen minutieux des lieux a été réalisé après l'accident. On a téléchargé les données du consignateur d'événements de locomotive du train VIA 92 et d'autres sources pour les analyser et ainsi comprendre un peu mieux les événements entourant l'accident. On a rigoureusement documenté la locomotive et les wagons, et le Laboratoire technique du BST les a évaluées par rapport à des normes de résistance à l'impact de l'organisme de réglementation et du secteur. On a aussi testé de façon exhaustive le système de signalisation du CN.

Le personnel de VIA et du CN a été interviewé au sujet de cet événement, tout comme divers voyageurs, le personnel d'urgence et d'autres témoins. Des recherches plus approfondies et des suivis ont été faits auprès d'autres chemins de fer et de services de transport en commun pour déterminer quelles mesures de sécurité physiques sont en place ou en cours d'élaboration assurer la conduite sûre des trains. Nous avons aussi recueilli et analysé de nombreux documents portant sur l'histoire de la locomotive, les systèmes de signalisation, l'entretien des voies, la formation du personnel et l'exploitation des trains.

Le BST a aussi émis deux avis de sécurité ferroviaire en lien avec cette enquête :

Le 18 avril 2012, le BST a émis l'avis de sécurité ferroviaire 02/12 à l'intention de Transports Canada (TC). Cet avis indiquait qu'étant donné la gravité des conséquences d'un déraillement de train de voyageurs, il serait souhaitable que TC revoie les procédures d'exploitation et les situations dans lesquelles des trains de voyageurs à grande vitesse sont dirigés sur des voies de liaisons à basse vitesse avec des branchements nº 12.

Le 16 octobre 2012, le BST a émis l'avis de sécurité ferroviaire 04/12 à l'intention de TC. Celui-ci indiquait que pendant l'accident, la partie de la cabine de locomotive du train VIA 6444 située juste au-dessus du nez a heurté les fondations d'un bâtiment érigé à côté de la voie. Le toit de la cabine s'est effondré, ce qui a causé de lourds dommages à l'intérieur de la cabine et blessé mortellement l'équipe de conduite. La charpente de toit et les parois d'origine de la cabine étaient faites de diverses configurations d'acier de faible épaisseur. Bien que le train VIA 6444 ait été largement remis à neuf, la charpente de la cabine n'avait subi aucune rénovation à des fins de protection contre un renversement ou un impact. Étant donné que ces locomotives ont été construites avant l'établissement des normes de résistance aux impacts et que le Règlement de sécurité des locomotives ne s'applique qu'aux locomotives neuves, aucune disposition réglementaire n'oblige à renforcer la charpente de la cabine de ces locomotives. Dans l'avis de sécurité ferroviaire, on suggérait à TC de modifier le Règlement de sécurité des locomotives afin d'imposer des critères clairs et cohérents de résistance aux impacts pour les locomotives neuves et remises à neuf.

Enregistreurs des conversations de cabine

Au Canada, les aéronefs et les navires sont munis d'enregistreurs de conversations, mais les trains ne le sont pas. En 2003, le Bureau a recommandé l'installation d'enregistreurs des conversations de cabine dans les locomotives. Les enregistrements de la parole permettent aux enquêteurs de comprendre l'environnement dans lequel les équipes évoluent et les décisions prises avant l'accident. Sans pouvoir recueillir ces renseignements lors d'enquêtes ferroviaires, le BST est privé d'un outil nécessaire pour améliorer la sécurité des Canadiens. À ce jour, ni TC ni le secteur ferroviaire dans son ensemble n'ont agi relativement à cet enjeu important. Ainsi, cet enjeu demeure une priorité sur la Liste de surveillance du Bureau. L'absence de tout enregistrement des conversations de cabine et de tout dispositif d'enregistrement vidéo orienté vers l'avant ou vers l'intérieur de la cabine a posé des défis considérables à l'équipe d'enquêteurs.

Données factuelles

Les enquêteurs ont pris le temps d'examiner et d'évaluer toute l'information recueillie, et voici ce qu'ils ont appris :

• Au moment de l'accident, le train roulait à plus de quatre fois la limite de vitesse permise.
• La locomotive et les wagons de voyageurs étaient bien entretenus, et leur état mécanique n'a pas été un facteur dans cet accident.
• La structure de voie, y compris la liaison n^o 5, était en bon état et n'a pas été un facteur dans cet accident.

L'enquête porte donc principalement sur :

• l'exploitation du train
• le fonctionnement des signaux
• la résistance à l'impact du matériel roulant

L'équipe d'enquêteurs

Après l'accident, le BST a dépêché sur les lieux une équipe de 10 enquêteurs. Celle-ci était dirigée par Tom Griffith, enquêteur désigné. Au service du BST depuis 1990, M. Griffith est enquêteur principal régional affecté à notre bureau régional de Toronto. L'équipe comprend plusieurs enquêteurs principaux régionaux du BST, un spécialiste des voies, un spécialiste de l'exploitation ferroviaire, des ingénieurs du Laboratoire technique du BST spécialisés dans l'analyse de défaillance, les structures et l'électronique ainsi que des experts du BST en facteurs humains.

Le BST a également retenu les services d'un expert indépendant en signalisation ferroviaire pour participer à l'évaluation des essais des signaux.

Processus d'enquête

Chaque enquête comprend trois étapes : l'étape 1 est le travail sur le terrain, soit la collecte de renseignements sur l'accident auprès de diverses sources, y compris les lieux de l'accident. L'équipe poursuit son travail à l'étape 2, l'étape d'examen et d'analyse, où l'on poursuit la compilation de l'information et on commence l'analyse. L'étape 3 est celle de la production du rapport d'enquête. Dans cette étape, après que le projet de rapport est rédigé et approuvé initialement par le Bureau, celui-ci est envoyé aux personnes et aux organisations ayant participé à l'enquête. On vise ainsi à garantir l'équité procédurale et l'exactitude du rapport définitif du Bureau. Cette étape permet aussi de recueillir des commentaires sans crainte de représailles ou d'atteinte à la réputation. Le Bureau tiendra compte des commentaires et modifiera son rapport si ceux-ci renforcent l'exactitude scientifique du rapport. Une fois que le Bureau approuve le rapport définitif, il est diffusé au grand public.

État actuel

La présente enquête se trouve maintenant à la dernière étape. L'équipe d'enquêteurs a rédigé une version préliminaire du rapport, version que le BST ne publie pas. Cette première ébauche a fait l'objet d'un examen par le Bureau avant d'être remise à des personnes désignées pour l'examen. Ces personnes désignées peuvent ainsi répondre par écrit et commenter n'importe quel aspect du rapport qu'ils jugent incorrect ou préjudiciable à leurs intérêts.

La liste des personnes désignées est confidentielle. La confidentialité est essentielle afin d'encourager la collecte la plus rapide et la plus complète possible de renseignements ayant une incidence sur la sécurité publique, et pour fournir une analyse objective et indépendante des lacunes dans le système de transport. Le Bureau a le dernier mot quant au contenu du rapport.

Les familles

Lorsqu'il y a des pertes de vie, la responsabilité d'aviser les proches parents incombe aux services policiers, au coroner, au médecin légiste ou à la société de transport. Toutefois, conformément à la politique du BST, l'équipe d'enquêteurs a tenu les proches parents au courant à chaque grande étape de l'enquête et leur donne un aperçu du rapport définitif avant sa diffusion publique et dans les médias.

L'équipe d'enquête du BST comprend que les survivants ainsi que les familles qui ont perdu un être cher veulent obtenir des réponses à leurs questions. Nous poursuivons nos travaux et espérons pouvoir répondre à la plus importante de ces questions : comment cet accident est-il survenu? Pourquoi cet accident a-t-il eu lieu? Quelles leçons pouvons-nous en tirer afin d'éviter qu'un tel accident ne se répète à l'avenir? Nous cherchons à répondre à ces questions afin d'accroître la sécurité du système de transport pour tous les Canadiens.

Prochaines étapes

Le Bureau attend les commentaires des personnes désignées et les étudiera le plus rapidement possible afin de terminer le processus de rédaction du rapport. Une fois cette étape terminée, le rapport sera diffusé au public.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipelines, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

SOURCE : Bureau de la sécurité des transports du Canada

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