Morts cruelles au Manoir-de-l'Ouest-de-l'Île : Constats accablants du
Protecteur du Citoyen

MONTRÉAL, le 26 oct. /CNW Telbec/ - La famille Wilson, avec le soutien de l'AQDR (Association québécoise de défense des droits des retraités et préretraités), rend public les constats accablants du rapport du Protecteur du Citoyen.

Ce rapport fait suite à la mort tragique de M. Willard Wilson, 94 ans, décédé au centre des grands brûlés du CHUM des suites de brûlures dans une baignoire au CHSLD du Manoir-de-l'Ouest-de-l'Île (West Island Manor) à Pierrefonds, en janvier 2009. C'est la famille qui a avisé le Coroner du décès de leur père, le CHUM ayant négligé de le faire.

En deux ans, M. Wilson est la deuxième victime à décéder de brûlures dans cet établissement privé dont 83% des lits sont achetés par l'Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (ci-après l'Agence de santé). Le premier décès survenu en juin 2007 a fait l'objet d'un rapport du Coroner en juin 2008.

Selon le Protecteur du citoyen, l'établissement aurait dû agir avec « diligence et célérité à la suite du premier décès ». Le Protecteur est d'avis que « l'établissement a fait preuve de laxisme en ne procédant pas rapidement à une vérification et inspection rigoureuse du système antibrûlure par un professionnel compétent après chacun des deux incidents ». Le Protecteur ajoute que certaines mesures alternatives auraient pu être entreprises sans délai.

La famille est outragée par les faits et constats du Protecteur du citoyen concernant la conduite du West Island Manor et de la direction de l'Agence de santé :

1. La famille constate que le Protecteur se plaint d'entrée de jeu que plusieurs de ses demandes d'entretien téléphonique n'ont obtenu aucun retour d'appel et que certains documents n'ont pas été transmis, malgré plusieurs requêtes du Protecteur auprès de l'établissement. La famille se demande comment un établissement financé à 80% par le système public puisse se croire manifestement au dessus de la loi.
2. La famille est choquée que « malgré les demandes de suivi faites par l'Agence et le Protecteur du citoyen afin que l'établissement prenne des mesures à la suite de ce deuxième décès et aux recommandations du Coroner suivant le premier décès, le Manoir-de-l'Ouest-de-l'Île n'a finalement fait installer un nouveau mitigeur thermostatique que le 30 novembre 2009, soit plus de dix mois après le deuxième décès ».
3. La famille s'interroge sur le bon jugement de la direction de l'Agence de la santé. L'Agence de santé a « la responsabilité de s'assurer de la prestation sécuritaire de services de santé et de services sociaux pour tous les usagers de son territoire ». Comment peut-elle maintenir un contrat de service pour une population très fragilisée avec un établissement au comportement erratique et hostile au respect des obligations de sa mission de CHSLD et aux recommandations des organismes de protection, dont le Coroner?

Pour sa part, l'AQDR est choquée par les faits et constats du Protecteur du citoyen concernant la conduite du West Island Manor et de la direction de l'Agence de santé :

1. L'AQDR considère inacceptable que la direction du Centre Hospitalier Universitaire de Montréal (CHUM) n'ait pas signalé ce décès au Coroner comme l'oblige la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès. L'AQDR souhaite que le ministre de la Santé prenne des mesures à l'encontre de la direction de cet établissement.
2. L'AQDR s'inquiète des lacunes de la direction de l'Agence de santé, dans le contexte de ces deux morts violentes, quant à la réception, le traitement et le suivi des rapports du Coroner. Toutes les circonstances de ces décès seraient restées méconnues sans le signalement de la famille Wilson au Protecteur du citoyen. L'Agence de santé n'a été informée du premier décès que deux ans plus tard. Et c'est en juillet 2009 que « l'Agence découvre par hasard qu'un autre décès était survenu en janvier 2009 » à l'occasion du suivi des travaux recommandés par le Coroner suite au premier décès.
3. L'AQDR est justifiée de s'inquiéter que l'Agence de santé puisse être négligente dans d'autres suivis au sein d'établissements où de tels incidents se produisent.
4. L'AQDR dénonce l'attitude téméraire et le laxisme de l'établissement dans la mort des deux personnes âgées dont il avait la responsabilité.

La famille et l'AQDR face aux recommandations du Protecteur du citoyen :

• Appuient les recommandations faites au Ministère de la Santé et des Services sociaux concernant toutes les mesures à prendre pour assurer la mise en place, le contrôle et la vérification des normes, procédures et matériels régissant les services d'eau chaude dans les établissements, et ce, pour une application dans tout le Québec.
• Demandent que le Ministère mette en place une procédure de contrôle plus rigoureuse des directions des Agences de santé en matière de suivis des accidents causant des lésions corporelles et des rapports de Coroners.
• Demandent, compte tenu des nombreuses lacunes de gestion de l'Agence de santé de Montréal constatées par le Protecteur, la tenue d'une enquête sur la gestion des achats de lits dans le secteur privé par la direction de l'Agence de santé de Montréal.

Renseignements:

Louis Plamondon, président de l'AQDR, cell. 514 713-7373 ou 514 935-1551

Eric Wilson : cell. 514 919-8208